案例介绍

  临床背景  

患者，男性，51岁，有30年吸烟史，因腹痛和便秘就诊。结肠镜检查发现脾曲肿块并进行了活检。病理结果符合中分化结肠腺癌，患者于2015年7月接受了手术。诊断为T4N0结肠腺癌。切除了20个淋巴结，未发现危险因素。患者术后接受了8个周期的辅助CapeOx化疗后随访。在结肠癌诊断时，患者无已知合并症，也未接受任何常规药物治疗。

患者临床病程时间线

  治疗过程  

2025年2月，该名时年61岁的男性无症状患者因结肠癌病史接受筛查，胸部CT扫描发现右肺有一个19毫米的结节。该肺部病灶被视为在既往结肠癌随访的常规监测影像中偶然发现的，无临床或病理证据提示转移性疾病。

因此，为明确诊断选择了手术楔形切除。手术时，根据肺癌TNM第8版分期，肺部肿瘤分期为pT1bN0。右肺中叶肿块活检检出腺癌，膈肌和脏层胸膜活检也检出腺癌浸润。结节免疫组化染色显示肿瘤细胞TTF-1、CK7和NAPSIN-A阳性。由于CK20、CDX2和SATB2阴性，故评估为第二原发（肺腺癌）。根据组织病理学和免疫组化结果，肺腺癌被评估为第二原发恶性肿瘤，而非结肠癌转移。

对病理样本进行基因检测，发现EGFR基因18外显子G719A突变和21外显子L861Q突变且PD-L1为0%。

患者于2025年5月携上述结果就诊于肿瘤内科。新的术后PET-CT显示右肺上叶内侧胸膜处有一个亚厘米级结节状病灶（SUVmax: 8.15），位于T3椎体水平；气管旁区域有一个12×12 mm（SUVmax: 5.85）的高代谢淋巴结（图1）。术后再分期显示胸膜和气管旁受累，分期更新为IVA期（M1a）。

图1

患者开始接受一线治疗，每日口服奥希替尼80 mg。3个月时PET-CT显示所有FDG高摄取靶病灶完全消退，达到完全缓解。所有靶病灶消失，FDG摄取降至本底水平。

图2

随访7个月时缓解持续存在，唯一副作用为1级痤疮样皮疹。本病例表明，对于罕见的G719A/L861Q共突变患者，奥希替尼可实现早期、深度且持久的缓解。针对罕见EGFR亚型，提供前瞻性证据。

  讨 论  

目前针对G719A和L861Q这两个罕见EGFR基因突变的获批药物仅有阿法替尼一种，并且范围仅包含S768I，L861Q和G719X这三种亚型（2018年，FDA扩大阿法替尼的一线适应症范围，用于肿瘤具有非耐药性罕见EGFR突变（L861Q、G719X和/或S768I）的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。）时隔8年仍未有新的针对这些突变的药物获批，本文患者采用的奥希替尼虽未获得正式批文，但早已写进了非小细胞肺癌NCCN指南中，指南建议携带EGFR S768I，L861Q和/或G719X的患者一线优先选择阿法替尼或奥希替尼治疗。

非小细胞肺癌NCCN指南

同时，2026年中国肿瘤学会CSCO非小细胞肺癌指南更新，对本文提及的EGFR突变类型的IV期治疗方案进行了更新，在针对G719X/S768I/L861Q 以及除G719X/S768I的PACC突变的治疗方案中加入了奥希替尼和伏美替尼，进行II级推荐，涵盖的PACC突变的区域包括图表中的区域。

CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2026版）

EGFR PACC单一突变亚型表

  案例提示  

1. 本文奥希替尼获益的案例提示三代EGFR-TKI治疗复合EGFR罕见突变的方案具有潜在价值，同时毒副作用较低，患者耐受较好（唯一获批适应症的阿法替尼常因毒性较大所诟病），该罕见变异的组合文献报道较少，具有一定的参考性。

2. 基因检测的数据辅助病理和影像结果确认患者为新发肺腺癌，使得临床有机会针对患者的情况进行更为精准的个性化治疗，提示对于晚期或复发肿瘤患者来说，基因检测的必要性。

  魏尔啸实验室肺癌精准检测方案